| DE BORG |
Telefoonformulier |
| Wij verzoeken u
vriendelijk onderstaande gegevens voor ieder kind in te vullen Wilt u ervoor zorgen dat deze informatie in het belang van uw kind z.s.m. op school terugkomt? Graag eventuele tussentijdse wijzigingen doorgeven aan de groepsleerkracht. |
| Naam leerling: | |
| jongen/meisje | |
| Adres: | |
| Postcode: | |
| Plaats: | |
| Telefoon: | |
| Naam verantwoordelijke perso(o)n(en) |
|
Vertrouwelijk |
| Vader werkzaam bij: | |
| Telefonisch bereikbaar onder nummer: |
Toestel: |
| Moeder werkzaam bij: | |
| Telefonisch bereikbaar onder nummer: |
Toestel: |
| Andere personen die in geval van nood benaderd kunnen worden: | |
| Telefonisch bereikbaar onder nummer | |
| Naam huisarts | |
| Adres: | |
| Telefoon: | |
| Naam tandarts: | |
| Adres: | |
| Telefoon: | |
| Ziektekostenverzekering: |
| Eventuele nadere gegevens: |
| Bijzondere medische omstandigheden: |